看護士にとって大切な看護記録のポイントまとめ

看護師の業務と切っても切り離せない看護記録。身近ですが、実はとても重要な書類です。

適正に取り扱わないと、大問題になることもあります。看護記録の重要性や、記入や加筆修正をするうえで気を付けることなどをまとめてみました。

看護記録とは

日常的に記入している看護記録ですが、法的効力を持ち、医療訴訟の際には証拠書類になるほど重要なものです。

そのため、取り扱いには様々な決まりがあります。簡単に言うと、「改ざんを疑われるような書き方や加筆修正の仕方をしてはならない」ということです。

看護記録の改ざんは、刑法により「証拠隠滅」や「文書偽造」の罪に問われることがあるほど重大なことです。

各記録の保存と法律

看護記録は、医療法により2年間の保存義務があります。助産録は保健師助産師看護師法により5年間、診療録は医師法により5年間と定められています。法令名も併せて覚えておきたいですね。

看護記録の記載についての注意

このように重要な書類なので、普段の記入から慎重に行わなくてはなりません。記入する時は、すべての記載に日付と時刻、署名を忘れないようにしましょう。

自分が実際に行ったことや見たものだけを、なるべくすぐに記録します。信頼できる人であっても、同室の患者さんや同僚の看護師などの話を記録することは避けましょう。

間違っても、時間のある時に前もって書いておくようなことをしてはいけません。これは改ざんになります。「ほぼ確実にこうなるだろう」ということであっても、必ず実際に確認してから記録しなければなりません。

加筆や訂正をする時も注意が必要です。修正液や修正テープは絶対に使ってはいけません。鉛筆や消せるボールペンで記入することも厳禁です。

修正は施設ごとにルールが決まっていますが、上から二重線を引き、その脇に訂正日時を記して署名をする所が多いようです。間違ったところを塗りつぶすような消し方も避けます。

空白の部分があると、自分や他人が後から記入できてしまうので、空白行や空白ページを作らないようにしましょう。「忙しいから空けておいて、後から書こう」ということはしてはいけません。

管理も厳正に

近年、個人情報保護法が施行され、情報管理のルールも厳しくなっています。使用後には決められた保管場所に戻すのを忘れないようにしましょう。

勉強のため実際の記録のコピーを取れたら…と思う人もいるかもしれませんが、そのコピーを万が一紛失してしまったら大問題になります。

取り扱いは常に慎重にしましょう。また、コピーを取って職員に配布するようなことも厳禁です。

最後に

いかがでしたか？看護記録の重要性や取り扱いの注意点についてまとめてみました。

記入することも多いので書き間違えてしまうこともありそうですが、もし間違った時は定められた方法で修正する必要があるので、記入も慎重にした方がよさそうですね。

身近なものだからこそ、重要性や取り扱いの注意点などをしっかり確認しておきましょう。